Contoh Format Daftar Riwayat Hidup CPNS, Membuat Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(Berdasarkan Keputusan Kepala BKN No. 11 Th. 2002, tanggal 17 Juni 2002)
PERHATIAN:

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong/tidak ada isiannya diberi tanda – (strip)
I. KETERANGAN PERORANGAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pasfoto
Hitam putih
Ukuran 3X4 Cm
1. Nama lengkap
2. NIP
3. Pangkat dan golongan ruang
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Jenis kelamin Pria / Wanita *)
6. Agama
7. Status perkawinan Kawin / Belum Kawin *)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
8. Alamat
rumah
e. Provinsi Kode Pos :
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
9. Keterangan
badan
g. Cacat tubuh
10. Kegemaran (hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
No. Tingkat Nama
Pendidikan Jurusan
STTB/Tanda
Lulus/Ijazah
Tahun
Tempat
Nama Kepala
Sekolah/Direktur/Dekan/
Promotor
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D III
5 D IV
6 S-1
7 S-2
*) Coret yang tidak perlu
2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri
No. Nama kursus/latihan Lamanya
(Tgl/bln/th s/d tgl/bln/th)
STTB/Tanda
Lulus/Ijazah Tahun Tempat Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
Surat Keputusan
No. Pangkat Golongan/
ruang
Berlaku
Terhitung
Mulai
Tanggal
Gaji
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Peraturan
yang dijadikan
dasar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
Surat Keputusan
No. Jabatan/
Pekerjaan
Mulai dan
sampai
Gol. Ruang
Penggajian Gaji Pokok
Pejabat Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
No. Nama Bintang/Satya Lencana Penghargaan Tahun perolehan Nama negara/instansi/ perusahaan
yang memberi
(1) (2) (3) (4)
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
No. Negara Tujuan kunjungan Lamanya Yang membiayai
(1) (2) (3) (4) (5)
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
No. Nama Tempat
lahir
Tanggal
lahir
Tanggal
nikah Pekerjaan Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2. Anak
No. Nama Tempat
lahir
Tanggal
lahir
Tanggal
nikah Pekerjaan Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3. Bapak dan Ibu Kandung
No. Nama Tanggal lahir/umur Pekerjaan Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5)
4. Bapak dan Ibu Mertua
No. Nama Tanggal lahir/umur Pekerjaan Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5)
5. Saudara Kandung
No. Nama Jenis kelamin Tanggal
Lahir/umur Pekerjaan Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No. Nama Organisasi
Kedudukan
dalam
organisasi
Dalam tahun
s/d tahun Tempat Nama
pimpinan organisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
No. Nama Organisasi
Kedudukan
dalam
organisasi
Dalam tahun
s/d tahun Tempat Nama
pimpinan organisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. Sesudah selesai pendidikan dan/atau selama menjadi pegawai
No. Nama Organisasi
Kedudukan
dalam
organisasi
Dalam tahun
s/d tahun Tempat Nama
pimpinan organisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
No. Nama Keterangan Surat Keterangan Pejabat Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Keterangan Berkelakuan Baik
2 Keterangan Berbadan Sehat
3 Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah.
………………. , ………………………
Yang membuat,
………………………………
Meterai
6000
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………….. , ………………………
Yang membuat pernyataan,
…………………………………..
Meterai
6000